Ежемесячная газета "ИНФОРМПРОСТРАНСТВО" Copyright © 2013

Михаель Дорфман

Американский вопрос: длить мучения или облегчить страдания?

Мой друг Сильвия, врач и профессор в престижной американской медицинской школе, сказала мне, что если человек дожил до определенного возраста и серьезно болен, то его долг – умереть. «Имеет право уйти?» – переспросил я. – «Нет. Его обязанность – умереть».

Я тогда не знал, что 11 лет у нее дома жила мать, страдавшая Болезнью Альцгеймера. Сильвия отказывалась отдать ее в дом престарелых. Уход за теряющей рассудок матерью был центром, вокруг которого больше десятилетия крутилась жизнь в прошлом веселой и успешной семьи. И приведенный вывод стало итогом ее тяжелых размышлений.

Наша тетя Нина просто перестала есть, и ей понадобилось семь недель, чтобы «выполнить свой долг». Тетя Нина была верующей. Самоубийство или эвтаназия там никогда не рассматривались (равно, как и в нашей статье), но тетя Нина и ее духовник согласились, что пришло время выполнить свой долг, т.е. прекратить беспощадную схватку со смертью. Однако сама мысль, что общество может иметь отношение к решению по поводу ухода из жизни, ужасает многих пожилых и не совсем здоровых людей.

Тема эта была главной на мероприятии Американского института гуманности, проводившегося в Центре Кантора Нью-Йоркского университета, где я провел целый день 1 июня. Организатор мероприятия, руководитель Института гуманности доктор Лоренс Велчер (Lawrence Weschler), написал в приглашении «Все чаще можно услышать истории 50-60- летних, мучительно справляющихся с уходом и медицинскими расходами ради продления жизни их все более недееспособных 90-летних родителей. Давайте взглянем на ситуацию глазами нынешних 25-летних и попытаемся представить себе, каким будет мир, когда их родители, поколение бэби-бума, достигнет 90 лет...

Мы как общество вполне можем оказаться перед выбором между гарантированным медицинским уходом за стариками, могущими иметь операции по замене бедра, и возможностью ребенка учиться в начальной школе...»

– Неужели, д-р Велчер, все это сводится к деньгам?

– Я бы не стал так ставить вопрос. Это не мир из научной фантастики, где каждого поощряют умереть в определенном возрасте. Я имею в виду обычный здравый смысл, ситуации, с которыми каждый из нас сталкивается все чаще. И американская медицинская система в последние десятилетия все чаще подвергает пожилых людей пыткам, чем лечит и облегчает последние годы. Получается, что огромные суммы, которые мы тратим в свои последние годы жизни, не дают существенного улучшения качества жизни. И не препятствуют тяжело больным и немощным людям и их близким задумываться о том, как «хорошо умереть».

Нельзя все сводить к деньгам. Это все равно, как богатые на все претензии отвечают, что против них развязывают классовую войну. Факт, что если мы как общество решили вкладывать огромные средства в последний год жизни, то это способно оборачиваться и настоящими пытками для тяжелобольных людей.

Доктор Диана Мейер, генеральный директор Центра продвинутого паллиативного ухода – Center to Advance Palliative Care (CAPC) и профессор гериатрии и медицинской этики медицинской школы Монт Синай, один из лидеров и один из зачинателей движения «Конец жизни», проповедующего осознанный выбор вариантов ухода из жизни, много говорила и писала о том, что конец жизни в Америке обходится куда дороже, чем он того стоит. Основной тезис д-ра Дианы Мейер, что в конце пути люди нуждаются в человеческом участии, в облегчении страданий, а не в дорогих и мучительных процедурах, которые продлевают существование на несколько недель или месяцев, хоть и делают их невыносимыми для умирающего и его семьи.

– Я думаю, мы карабкаемся не на ту стенку, – говорит д-р Мейер. – Люди не оттого не умирают, что мы подключаем их к дорогущим приборам и проводим с ними сложные процедуры. Люди живут дольше, потому, что детская смертность пошла вниз, потому, что гигиена и лучшие жизненные условия позволили справиться с инфекционными заболеваниями, уносившими жизнь молодых. В некоторой степени еще и благодаря тому, что уменьшается смертность от рака и сердечнососудистых заболеваний. Потому мы видим все больше старческого слабоумия и других болезней пожилого возраста. Лишь очень дорогие процедуры позволяют оттягивать уход из жизни таких людей.

Улучшение общего состояния здравоохранения позволяет продлевать жизнь. И в этом нет ничего дурного. Это то, зачем существует общественное здравоохранение. Вопрос в том, как мы тратим эти деньги. Тратим ли мы их, чтобы обеспечить лучшее из возможных качество жизни, или же для того, чтобы обеспечить доходы определенных сегментов медицинского бизнеса?

– Во время кампании по продвижению своей медицинской реформы президент Обама много говорил о том, что мы как нация непропорционально много тратим на последний год жизни. В свою реформу медицинского страхования он включил пункт о консультациях о конце жизни. Его противники саркастически назвали это «смертными комиссиями». Доктор Мейер, так все же идет ли речь о «смертных комиссиях», и нужны ли нам такие комиссии?

– Это логическая ошибка, – говорит д-р Мейер. – Получается, будто мы знаем, кто должен умереть и кого бесполезно лечить. В жизни все иначе, и мы знаем лишь, что больной человек нуждается в помощи, и нам не дано знать, насколько эффективной будет такая помощь, и как скоро он умрет. Какая-то часть пациентов выздоравливает, их состояние улучшается. Какая-то часть – нет. Только оглянувшись назад, мы способы сказать, сколько денег мы потратили на конец жизни.

Это интеллектуальная лень, рассуждать о расточительстве денег на «конец жизни». И какую систему здравоохранения мы хотели бы иметь, если мы заранее отказываем людям в помощи? Ведь в этом весь смысл здравоохранения.

Америка становится все более жестоким местом, все общественное приватизируется, все приватное коммерциализируется. Поход против стариков уже начался с увеличения срока выхода на пенсию и сокращения и так относительно скудных в Америке социальных программ. Американцев стали приучать к тому, что надо сделать разговор об уходе частью семейной застольной беседы, а планирование смерти включить в план жизни, вместе с планированием карьеры, семьи, пенсионным обеспечением. Медицина, как и все остальное, отдана на произвол свободного рынка, где главное не производство товаров или сервисов, а деланье денег.

– Так что же, д-р Мейер, президент вводил нацию в заблуждение, уводил в дебри непродуктивных дебатов? Ведь его данные и предпосылки по сути верные.

– Я думаю, что президент завел национальную дискуссию в тупик. Предположим, вы заболели раком. И мы вам скажем, что ваши шансы умереть в течение года, скажем, 60%, а потому мы не будем тратить деньги на ваше лечение.

Возможно, президент Обама был искренен и полагался на веру людей в бесстрастных технократов, которые якобы знают, что человеку лучше. Может быть, когда-то так и было, но сегодня Америкой рулят денежные интересы, и общество попросту теряет доверие к элитам и тем мотивациям, которые эти элиты поставляют. Лишь 15% американцев согласно с утверждением, что «элиты способны сделать правильные вещи».

В жизни, конечно, все иначе. Не так давно ушел в лучший мир мой пожилой родственник. Его дети приняли решение отказаться от операции и перевести его в хоспис, чтобы дать ему спокойно умереть. Вопрос денег там не стоял, потому что все было покрыто хорошей страховкой. Однако они должны были сделать выбор, так как им была предложена операция.

Мы живем в системе, где труд врача оценивается количеством, где врачу платят за объем работ. Так эти вещи были задуманы, и так мы оплачиваем нашу систему здравоохранения. В США на высококачественном обеспечении качества жизни денег не сделаешь. В Америке люди по большей части кончают жизнь в дорогостоящих больничных палатах потому, что у нас практически нет другой альтернативы. Вот куда уходят основные деньги.

«И все-таки – деньги не главное, – настаивает д-р Велчер, – не о деньгах речь, а о семейном планировании, о том, чтобы сделать уход из жизни темой домашней беседы. Мы хотим ввести в обиход долговременное планирование жизни. Раз мы в семьях планируем начало жизни наших детей, то почему нельзя планировать и конец жизни. Главное поощрить беседу по теме, пока люди находятся в добром здравии, о том, как они думают жить в глубокой старости и умереть».

Нельзя сказать, что планирование смерти – что-то новое в человеческой культуре. Мы еще помним поколения наших бабушек и прабабушек, шивших себе саваны, присматривавших место на кладбище, откладывавших на свои похороны, не стеснявшихся говорить о своей смерти. Однако в последние десятилетия смерть разными способами вытесняется из общественного дискурса. Многочисленные боевики и компьютерные игры сделали смерть какой-то ненастоящей, а о настоящей смерти мы боимся говорить.

Проблема в том, что, рассуждая об индивидуализме, американское общество свободного рыночного корпоративного капитализма реально отбирает решение о смерти и вообще медицинском выборе из рук индивидуума. Либералы делают упор на государственные законы и профессиональных технократов, консерваторы уповают на свободный рынок и корпоративных технократов. Опросы постоянно показывают, что если спросить пожилых людей, находящихся пока в сознании, что для них главное, то они ответят, что им важнее всего оставаться независимыми. На втором месте – страх страданий. И лишь на третьем месте будет желание пожить подольше. Большинство людей не боится смерти, а боится боли и страданий умирания. Имеем ли систему здравоохранения, которая уважает эти желания?

– Нет, – говорит д-р Мейер, – наше здравоохранение концентрируется исключительно на последнем, как протянуть жизнь подольше.